Comité / Adhérer au CIQ

Pour soutenir votre action, j'adhère au CIQ des Accates/Quatre Saisons et vous adresse ma cotisation, par chèque d'un montant minimum de 10 euros, libellé à " CIQ des Accates/Quatre Saisons " et adressé à votre trésorier : Mr Bernard Pellet, 34 Traverse des Fenêtres Rouges, 13011 Marseille.


Mon nom :

Mon prénom :

Mon adresse :

Mon Code Postal :

Ma Ville :

Mon adresse mail :

Ma cotisation, jointe par chèque est de (minimum 10 euros) :

 

Signature :

 

 

 

 

Pour adhérer au CIQ, imprimez cette page, en cliquant sur le bouton "version imprimable" ci-dessous, et joignez la au chèque, une fois remplie.